CBCT dentar: ce arată, cât iradiază și când este util

Ce este CBCT-ul dentar și cum funcționează?

Sistemele CBCT sunt o variantă a tomografiei computerizate clasice, adaptată pentru zona capului. Aparatul se rotește o dată în jurul pacientului și captează date cu un fascicul conic de raze X. Un program le transformă apoi într-un volum 3D, în care medicul poate parcurge imaginea strat cu strat, ca pe paginile unei cărți. Conform FDA, din aceste date se reconstruiesc dinții, regiunea oro-maxilo-facială și, la unele aparate, zona urechii, nasului și gâtului (FDA, Dental Cone-beam Computed Tomography).

O recenzie publicată în International Endodontic Journal descrie CBCT-ul ca pe o tehnică ce produce informație tridimensională fără distorsiuni despre scheletul maxilofacial, inclusiv dinți și țesuturile din jurul lor, la o doză efectivă de radiații mai mică decât în tomografia computerizată obișnuită (Patel și colab., 2015). De aici interesul pentru implantologie, endodonție și chirurgie orală.

Termenul „CBCT" apare uneori ca „tomografie dentară", „radiografie 3D" sau „CT dentar". Toate se referă, în practica stomatologică de zi cu zi, la același tip de examen.

CBCT față de radiografia panoramică și cea retroalveolară

Radiografia retroalveolară (mică, pe un singur dinte) și radiografia panoramică sunt imagini bidimensionale. Ele arată bine caria interdentară mare, nivelul osului în linii mari, dinții incluși și poziția generală a maxilarelor. Limita lor este suprapunerea: tot ce se află pe traseul razelor ajunge pe aceeași imagine plană, iar grosimea osului dinspre obraz spre limbă nu se vede deloc.

CBCT-ul adaugă tocmai această dimensiune lipsă. Medicul poate măsura înălțimea și lățimea osului, poate vedea canalul nervului alveolar inferior și raportul rădăcinilor cu sinusul maxilar. Nu înseamnă că 3D-ul le înlocuiește pe celelalte. Radiografiile simple rămân prima alegere pentru multe situații, fiindcă sunt rapide, ieftine și cu doză mică.

Situațiile în care CBCT-ul aduce informație în plus

FDA enumeră utilizările acceptate ale CBCT-ului dentar: planificarea implanturilor, evaluarea dinților anormali, a maxilarelor și feței, aprecierea fisurii palatine, diagnosticul cariilor, diagnosticul endodontic și al traumatismelor dentare. În practică, cele mai frecvente motive sunt următoarele.

• Implant dentar. Înainte de operație, medicul măsoară osul disponibil și alege poziția și lungimea implantului. Un articol de recomandări din BMC Oral Health arată că CBCT-ul poate fi justificat pentru diagnosticul presurgical, planificarea și transferul planului în timpul intervenției, de pildă prin ghiduri chirurgicale 3D (Jacobs și colab., 2018). Dacă ți s-a spus că ai puțin os, poți citi și despre implantul dentar când osul nu este suficient.
• Endodonție. În tratamentele de canal complicate, CBCT-ul poate arăta canale suplimentare, fracturi de rădăcină sau leziuni periapicale ascunse pe imaginile plane. Indicațiile sunt prezentate în recenzia lui Patel din International Endodontic Journal, iar la noi, subiectul ține de endodonție.
• Dinți incluși sau retenționați. Poziția unei măsele de minte sau a unui canin inclus față de nerv, sinus și dinții vecini se judecă mult mai sigur în 3D. Pentru contextul chirurgical, vezi extracția molarului inclus.
• Traumatisme și leziuni ale oaselor maxilare. Fracturile radiculare și chisturile se delimitează mai precis pe secțiuni.
• Anomalii de dezvoltare. Dinții în plus sau lipsă, malformațiile și fisurile palatine se evaluează volumetric.

Cât de multă radiație dă CBCT-ul dentar?

Răspunsul corect este „depinde de aparat și de protocol". FDA precizează că dozele din CBCT-ul dentar sunt în general mai mici decât la alte examene CT, dar de obicei mai mari decât la radiografiile dentare convenționale. Mai mult, recenzia din BMC Oral Health arată că dozele efective ale diverselor aparate și protocoale variază foarte mult: echivalentul a între 2 și 200 de radiografii panoramice, chiar pentru indicații similare (Jacobs și colab., 2018).

Diferența mare vine din mărimea câmpului scanat, rezoluția aleasă și aparatul în sine. Un câmp mic, centrat pe una sau două zone, expune mult mai puțin decât scanarea ambelor maxilare. De aceea merită să întrebi ce câmp se folosește și de ce.

Nu există o cifră unică, valabilă pentru toate cabinetele, și niciun articol serios nu ar trebui să-ți promită așa ceva. Ce poți cere este ca investigația să fie justificată și optimizată: să se facă pentru un motiv clar, cu cea mai mică doză care dă o imagine utilă.

Când CBCT-ul nu este necesar

FDA și ADA recomandă ca examenele radiologice dentare, inclusiv CBCT-ul, să fie făcute doar atunci când sunt necesare pentru diagnosticul sau tratamentul unei boli. Mai exact, CBCT-ul se face când oferă informații clinice pe care alte metode imagistice nu le pot oferi.

Asta înseamnă că nu e nevoie de el, de regulă, pentru:

• un control de rutină, fără simptome și fără plan de tratament complex;
• o carie simplă, vizibilă clinic și pe o radiografie retroalveolară;
• un detartraj sau o igienizare profesională;
• repetarea inutilă a unui examen deja făcut recent în alt cabinet, dacă ai imaginile.

Dacă în cabinet ți se propune o tomografie și nu înțelegi motivul, întrebarea „ce decizie schimbă acest examen?" este una legitimă.

Cum decurge un examen CBCT?

Procedura este simplă și nedureroasă. Stai în picioare sau pe un scaun, cu bărbia sprijinită pe un suport și capul fixat ușor, ca să nu se miște. Îți scoți ochelarii, cerceii, piercingurile și protezele mobile, pentru că metalul poate crea artefacte pe imagine. Aparatul face o rotație în jurul capului, iar tu trebuie să stai nemișcat în timpul ei.

Mișcarea este principalul dușman al unei imagini bune. Recenzia din BMC Oral Health notează că artefactele de mișcare și cele metalice pot reduce dramatic calitatea diagnostică. Plombele metalice, coroanele și implanturile existente produc și ele striuri pe imagine, iar medicul învață să le interpreteze.

După scanare, programul reconstruiește volumul în câteva minute. Medicul îl analizează pe ecran, de obicei împreună cu tine, și poate salva fișierul pentru planificarea tratamentului.

Ce arată rezultatul și care sunt limitele lui

Un examen CBCT se citește pe secțiuni: axiale, coronale și sagitale, plus reconstrucții panoramice și transversale. Pe ele se văd contururile osului, rădăcinile, canalele, sinusurile, canalul nervului mandibular și eventualele leziuni. Medicul poate face măsurători liniare, adesea cu precizie de ordinul a 200 μm în condiții bune, dar aceeași recenzie avertizează că între aparate pot apărea diferențe mari și că unele măsurători pot ieși de câteva ori mai imprecise (Jacobs și colab., 2018, text integral).

Limitele principale sunt trei:

• Variabilitatea între aparate. Cercetarea făcută pe un model nu se aplică automat altuia; pe piață există zeci de modele.
• Țesuturile moi. CBCT-ul este gândit pentru structurile dure. Gingia, mușchii și articulația temporo-mandibulară (părțile moi) se evaluează mai bine prin alte metode, uneori prin RMN.
• Artefactele. Metalul și mișcarea pot ascunde exact zona de interes.

Imaginea nu pune singură un diagnostic. Se coroborează întotdeauna cu examenul clinic și cu istoricul pacientului.

CBCT la copii și în sarcină

FDA atrage atenția că îngrijorarea legată de radiații este mai mare la pacienții tineri, deoarece sunt mai sensibili la radiații și au mai mulți ani în care efectele pot apărea. FDA definește populația pediatrică de la naștere până la 21 de ani. La copii, CBCT-ul se rezervă situațiilor în care răspunde unei întrebări clinice precise, de exemplu un dinte inclus cu poziție incertă sau o anomalie de dezvoltare, iar medicul ar trebui să aleagă un câmp mic și parametri adaptați vârstei.

Dacă ești însărcinată sau crezi că ai putea fi, spune acest lucru înainte de orice examen cu raze X. Amânarea unei investigații care nu este urgentă este adesea posibilă, iar decizia se ia împreună cu medicul.

Ce să întrebi înainte de a face un CBCT

FDA oferă pacienților și părinților o listă scurtă de pași, valabilă pentru orice examen cu raze X. Aplicate la CBCT, ei arată astfel:

• Cere medicului să-ți explice beneficiile și riscurile și de ce este necesar acest examen.
• Întreabă dacă există o alternativă la fel de utilă, cu radiații mai mici sau fără radiații.
• Întreabă dacă aparatul folosește tehnici de reducere a dozei, de pildă protocoale adaptate vârstei la copii.
• Ține un istoric al examenelor imagistice făcute de tine sau de copilul tău, ca să nu le repeți degeaba.
• Cere fișierul în format digital, ca să-l poți arăta altui medic.

La Anghele Dental din Iași, radiografia 3D CBCT face parte din imagistica folosită în special la planificarea implanturilor, iar programarea pentru un consult se face în funcție de situația fiecărui pacient. Pagina cabinetului de radiologie dentară prezintă investigațiile disponibile.