OSI-9: cum se prezice osteointegrarea unui implant

Stabilitatea primară și secundară a implantului

Un implant nu se prinde dintr-o dată. Are două stabilități diferite, care se suprapun în timp.

Prima este mecanică. Se numește stabilitate primară și apare chiar în momentul înșurubării, din frecarea dintre spirele implantului și osul pregătit. O măsurăm în două feluri: cuplul de inserție, exprimat în Ncm, și analiza frecvenței de rezonanță (RFA), care dă o valoare numită ISQ, pe o scală de la 1 la 100.

A doua este biologică. Se numește stabilitate secundară și înseamnă os nou, depus efectiv pe suprafața implantului. Aceasta este osteointegrarea propriu-zisă.

În literatură, un ISQ peste 70 este considerat stabilitate înaltă, potrivită pentru încărcare. Sennerby și Meredith au propus intervalul 55 până la 65 ca prag rezonabil de siguranță pe toată durata de viață a implantului, iar sub 55 protocolul se prelungește sau se modifică, potrivit unei sinteze publicate în Journal of Oral Biology and Craniofacial Research (2020). Cele două măsurători nu spun același lucru: cuplul de inserție descrie cât de strâns stă implantul acum, ISQ descrie cât de rigidă este legătura lui cu osul. Un implant poate avea torque mare și ISQ modest, sau invers.

De ce scade stabilitatea implantului în săptămânile 2 și 4?

Aici este partea contraintuitivă, cea pe care pacienții nu o găsesc explicată aproape nicăieri.

Un implant care avea ISQ 78 în ziua operației poate avea 72 la trei săptămâni. Nu este o problemă. Este fiziologie.

Osul care ținea implantul mecanic la inserție se remodelează după trauma chirurgicală. Se resoarbe puțin, înainte ca osul nou format să apuce să îl înlocuiască. Rezultatul este o vale în graficul stabilității: creștere în prima săptămână, minim în săptămâna a treia sau a patra, revenire până în săptămâna a douăsprezecea. Un studiu cu măsurători seriate publicat în Journal of Maxillofacial and Oral Surgery a raportat o scădere medie de la 77,2 ISQ la inserție până la 72,13 ISQ în săptămâna a patra, în toate tipurile de os. Tranziția completă de la stabilitate mecanică la stabilitate biologică durează în jur de 5 până la 8 săptămâni.

Problema clinică nu este existența văii. Este adâncimea ei. Un minus de 3 puncte ISQ la un pacient sănătos, cu os dens, înseamnă altceva decât un minus de 3 puncte la un fumător cu os de tip D4 în maxilarul posterior. Primul se încadrează în așteptări. Al doilea este mai plat decât ar trebui, ceea ce ridică o întrebare.

Indicele OSI-9 s-a născut din nevoia de a ști, înainte de a măsura, cât de adâncă ar trebui să fie valea la pacientul din fața noastră.

Construcția indicelui OSI-9

OSI-9 nu este un studiu clinic. Este un instrument de decizie, construit prin ponderarea a nouă variabile despre care literatura publicată arată deja că influențează stabilitatea sau supraviețuirea implantului. Contribuția originală este ponderarea lor și punerea într-o singură scală utilizabilă în cabinet.

Regula de construcție a fost simplă. Fiecare variabilă a primit un număr maxim de puncte proporțional cu tăria dovezii care o susține și cu mărimea efectului raportat. Densitatea osoasă a primit cea mai mare pondere, fiindcă are cea mai constantă corelație măsurată cu ISQ, cu coeficienți raportați între 0,59 și 0,77 într-o analiză de corelație pe maxilarul posterior. Fumatul a primit 12 puncte, fiindcă meta-analiza Chrcanovic, Albrektsson și Wennerberg (Journal of Dentistry, 2015) a găsit un odds ratio de 1,96 pentru eșecul implantului la fumători, adică aproape dublarea riscului. Igiena a primit 4, fiindcă efectul ei este real dar mult mai lent.

Suma maximă este exact 100.

Două detalii merită subliniate, fiindcă sunt alegeri deliberate și se abat de la intuiția obișnuită.

Primul: la cuplul de inserție, scorul nu crește la nesfârșit. Un torque peste 45 Ncm primește 14 puncte, nu 16. Motivul este că torque-ul foarte mare comprimă osul crestal și poate produce resorbție marginală precoce, un efect analizat într-o revizuire de tip scoping asupra torque-ului de inserție ridicat. Mai strâns nu înseamnă automat mai bine.

Al doilea: pragul HbA1c la 6,5%. Sub această valoare, diabetul echilibrat nu contraindică implantul. Datele dintr-o meta-analiză privind diabetul și implanturile dentare arată că, atunci când diabetul este bine controlat, rata de eșec în faza de osteointegrare este practic identică cu cea a pacienților nediabetici, 4,5% față de 4,4%. Diferența apare la valorile necontrolate.

Ce prezice scorul OSI-9?

Scorul se traduce în două lucruri concrete: o fereastră estimată până la încărcarea funcțională și un calendar de re-măsurare a stabilității. Valorile de mai jos sunt derivate din pragurile publicate, recalibrate pe banda de scor.

Câte puncte poate câștiga pacientul înainte de operație?

Aceasta este cifra pe care o considerăm cea mai utilă din tot modelul, fiindcă schimbă discuția din cabinet.

Patru dintre cele nouă variabile sunt modificabile de pacient: fumatul cu 12 puncte, controlul glicemic cu 10 puncte, starea parodontală cu 6 puncte și igiena împreună cu complianța la controale cu 4 puncte. Însumate, fac 32 de puncte din 100.

Un pacient care intră cu 58 de puncte și lucrează serios trei luni poate ajunge în sala de operație cu 80. Asta mută traiectoria din banda prelungită în banda standard și scurtează așteptarea cu patru până la șase săptămâni.

OSI-9 pe trei situații clinice

Cele trei situații de mai jos sunt scenarii de calcul, construite pentru a arăta mecanica indicelui. Nu sunt pacienți reali și nu descriu rezultate obținute.

Ce nu poate face indicele OSI-9?

Un instrument onest își spune limitele înainte să i le găsească altcineva.

OSI-9 este un model de decizie dezvoltat intern, prin ponderarea unor date deja publicate. Nu a fost validat pe o cohortă independentă și nu a trecut prin evaluare de tip peer review. Ponderile sunt argumentate, nu derivate statistic dintr-un set propriu de pacienți.

Nu prezice eșecul unui implant anume. Prezice o traiectorie așteptată de stabilitate, iar abaterea de la ea este semnalul, nu scorul în sine. Discuția despre ce poate merge prost rămâne separată și e tratată pe pagina de riscuri și complicații.

Nu înlocuiește măsurarea. Un scor de 90 nu justifică încărcarea fără verificarea ISQ, iar un scor de 45 nu justifică abandonarea cazului fără evaluare.

Nu acoperă tot. Lipsesc din model medicația antiresorbtivă, radioterapia în teritoriul cervico-facial, unele boli autoimune și designul specific al fiecărui sistem de implant. Acestea rămân decizii clinice separate, luate în afara scorului, în cadrul consultației de chirurgie orală.

Și nu este un calculator pentru pacient. Trei dintre cele nouă variabile, torque, ISQ și densitatea osoasă reală, se cunosc abia în ziua operației.

Observații din practica de cabinet

medicul, medic stomatolog, CMSR Iași 3247,:

Cel mai mult m-a ajutat partea cu cele 32 de puncte. Înainte, discuția despre fumat suna a morală și pacientul o auzea exact așa. Acum îi arăt un tabel și îi spun că are 12 puncte pe masă, iar cele 12 puncte înseamnă câteva săptămâni în plus sau în minus de așteptare cu o lucrare provizorie în gură. Se poartă complet altfel discuția.

A doua schimbare a fost la re-măsurări. Până să am o valoare așteptată, orice scădere de ISQ mă neliniștea. Acum știu dinainte cât are voie să scadă implantul acela, la pacientul acela, și mă alarmez doar când chiar iese din tipar.